股票配资股侵袭性垂体瘤是良性还是恶性？这个“良性瘤”差点让她失明

垂体神经内分泌肿瘤长期以来被视为“良性”肿瘤，大多数情况下通过包括药物和/或手术治疗在内的标准疗法可获得满意治疗效果。然而，侵袭性垂体神经内分泌肿瘤（APT）占垂体肿瘤的10%，具有极高的复发倾向股票配资股，伴有恶性肿瘤的侵袭性的放射学和组织学特征，以及转移播散的风险。16岁女孩罹患巨大侵袭性垂体神经内分泌肿瘤，已经压迫眼动脉、视神经等，视力显著下降、药物无效、手术后又复发。还有手术机会吗？

16岁的琳娜右眼视力下降到只有0.1、无法缓解的头痛、月经不调。原来琳娜脑子里长了一个垂体泌乳素瘤（图1）！肿瘤已经压迫到了视神经。

图1：初始病灶

琳娜进行了药物治疗，每日服用卡麦角林，肿瘤体积没有明显变化，药物治疗宣告失败。随后琳娜进行了经鼻内镜手术，切除了部分肿瘤，大脑组织压迫得以缓解，部分视力得到改善。8年后，琳娜再次出现视力下降、上睑下垂，且突发脑出血住院。检查发现肿瘤复发，再次进行了手术。然而这次手术还是出现残留。4个月后，琳娜因视力持续受损而转至神经外科。MRI显示肿瘤残余，继发性空蝶鞍综合征伴有鞍区前交通动脉复合体的下移位(图2)。

上睑下垂

图：影像显示第一次肿瘤切除8年后复发，并伴有脑出血和鞍底下陷

图2：术前MRI显示第二次手术后肿瘤残余、患者出现继发性空蝶鞍综合征的影像学特征

第三次手术由INC福洛里希教授主刀，顺利全切。术后一年，MRI显示肿瘤全切、脂肪填充空蝶鞍（图3）。术后左侧视野改善，视力稳定在0.3，右侧视力从0.03改善到1.0、如正常视力。

图3：术后一年MRI

何为侵袭性

垂体瘤的麻烦之处，不只在于长在哪里，还在于它有一类亚型，哪怕手术做了、药也用了、放疗也做了，还是会再长，还是会继续往旁边侵犯。这类肿瘤在临床上叫侵袭性垂体肿瘤，英文缩写APT，定义本身就卡在"标准治疗后仍持续进展"这个门槛上。

说清楚这件事之前，有个细节得先拎出来：手术后MRI上看到的肿瘤残留，跟真正意义上的复发，是两回事。次全切除的患者，术后残余组织本来就在，它的缓慢生长不等于"复发"，而是本来就没切干净的部分在继续存在。真正的复发，是全切后或者次全切术后的残余经过了治疗、稳定了一段时间，然后又开始重新长。这两种情况对后续处理方向的影响差别很大，混淆了容易走弯路。

所以，初次手术的切除范围，是整个治疗的基点。这也是为什么垂体瘤手术强调必须由有经验的专科医生来做，初始切除程度越充分，后续预后也就越好。

影像随访方面，MRI是贯穿始终的手段，术前做，术后做，每次复查都要做，怀疑有骨质侵犯时加做CT。每次复查的核心任务，是把这次的测量结果跟上一次认真比，不是单独看某次片子的绝对大小，是看体积有没有在变化，有没有向周围结构侵犯加深。一维测量和二维测量有时候会漏掉部分应答或者部分进展的信号，尤其是多分叶、多灶性的肿瘤，形态不规则，换个切面量出来的数字差异很大，体积测量更可靠。目前体积测量在临床常规里用得还不够普遍，但应该被推广。

肿瘤对海绵窦的侵犯程度，用Knosp分级评估，0到4级，级别越高侵犯越深，这是目前最常用的分级方法，在判断手术难度、预测残余风险、评估术后复发趋势时都会用到。还有一个方向是机器学习结合影像分析，现在还在研究阶段，但未来在预测垂体瘤增殖潜能上可能会有实际价值。

光靠影像还不够。激素指标要定期复查，激素的变化有时候比影像早一步提示问题；肿瘤对某一种治疗的反应行为，也是判断侵袭性的依据之一。

Knosp分级是最常用的系统之一，用于确定垂体大腺瘤侵犯海绵窦的可能性。

改良的Knosp分级：通过测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉C4、C6段血管管径的连线，来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。

如上图，冠状位上通过颈内动脉内侧缘、中心、外侧缘作三条连线，通过评估垂体腺瘤与这三条线的关系做出分级分类。

0级：肿瘤位于内切线以内

1级：腺瘤超过内侧切线，但未超过正中连线（即所谓的“颈动脉”线）

2级：肿瘤延伸到正中线以外，但不超出外侧切线

3级：肿瘤向外侧延伸至外侧切线以外

3A：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

3B：肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外

4级：海绵窦内颈内动脉（ICA）完全被包绕

侵袭性垂体瘤如何治疗？

在开始针对已证实的局部复发进行治疗之前，有必要通过PET扫描和颅脊MRI进行系统性全身评估以筛查转移灶。

垂体手术常规通过经鼻进行，内镜入路提供更广泛的暴露和增强的鞍内结构直接可视化，从而能更彻底地切除侵犯海绵窦和海绵窦旁结构的肿瘤。

APT的问题在于，药物治疗的失败率本来就高，肿瘤又在持续压迫视神经、颅神经这些周围结构，等下去只会让情况更被动。再次手术确实有额外的困难，纤维化的组织、变了的解剖层次、海绵窦侧方侵犯时更高的功能损伤风险，这些都是真实存在的障碍。但即便如此，对APT患者来说，在考虑后续化疗或靶向治疗之前，反复手术或者分阶段手术应该被认真纳入讨论。一个常见的误区是：切不干净就没必要做。对APT来说这个逻辑不成立。减瘤手术即便不能实现全切，把肿瘤体积压下去，能缓解视力受压的症状，也能让后续的化疗或靶向药物作用在更少的肿瘤负荷上，效果会好很多。

结论

在过去的几年里，垂体学界已彻底改变了其诊疗策略，不再将垂体“腺瘤”视为良性内分泌疾病，而是将其视为具有恶性潜能的特定神经内分泌肿瘤。因此股票配资股，APT现在被认为属于垂体神经内分泌肿瘤逐渐恶性连续谱的一部分，是标准风险肿瘤与垂体癌之间的中间阶段。这一新范式促使垂体专家将当前的实践转向更全面、类似神经肿瘤学的诊疗模式。这一模式的核心是，再手术应在疾病的每个阶段进行讨论，因为这有助于更好地控制症状并增强其他疗法的疗效。同时也提出了其他未解决的问题，例如治疗给药的准确时机（TMZ是否需要更早引入？何时应该停药？Stupp方案是否应用于选定的APT病例？）以及从综合肿瘤学中引进的有前景的实验疗法（如靶向治疗、免疫疗法）的作用。最后，无论神经外科医生面对的是“垂体腺瘤”还是“垂体神经内分泌肿瘤”，其角色和专业技能在疾病的每个阶段仍然至关重要，敦促我们要应对不断演变的概念和治疗资源。

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