
垂体神经内分泌肿瘤长期以来被视为“良性”肿瘤,大多数情况下通过包括药物和/或手术治疗在内的标准疗法可获得满意治疗效果。然而,侵袭性垂体神经内分泌肿瘤(APT)占垂体肿瘤的10%,具有极高的复发倾向股票配资股,伴有恶性肿瘤的侵袭性的放射学和组织学特征,以及转移播散的风险。16岁女孩罹患巨大侵袭性垂体神经内分泌肿瘤,已经压迫眼动脉、视神经等,视力显著下降、药物无效、手术后又复发。还有手术机会吗?
16岁的琳娜右眼视力下降到只有0.1、无法缓解的头痛、月经不调。原来琳娜脑子里长了一个垂体泌乳素瘤(图1)!肿瘤已经压迫到了视神经。
图1:初始病灶
琳娜进行了药物治疗,每日服用卡麦角林,肿瘤体积没有明显变化,药物治疗宣告失败。随后琳娜进行了经鼻内镜手术,切除了部分肿瘤,大脑组织压迫得以缓解,部分视力得到改善。8年后,琳娜再次出现视力下降、上睑下垂,且突发脑出血住院。检查发现肿瘤复发,再次进行了手术。然而这次手术还是出现残留。4个月后,琳娜因视力持续受损而转至神经外科。MRI显示肿瘤残余,继发性空蝶鞍综合征伴有鞍区前交通动脉复合体的下移位(图2)。
上睑下垂
图:影像显示第一次肿瘤切除8年后复发,并伴有脑出血和鞍底下陷
图2:术前MRI显示第二次手术后肿瘤残余、患者出现继发性空蝶鞍综合征的影像学特征
第三次手术由INC福洛里希教授主刀,顺利全切。术后一年,MRI显示肿瘤全切、脂肪填充空蝶鞍(图3)。术后左侧视野改善,视力稳定在0.3,右侧视力从0.03改善到1.0、如正常视力。
图3:术后一年MRI
何为侵袭性
垂体瘤的麻烦之处,不只在于长在哪里,还在于它有一类亚型,哪怕手术做了、药也用了、放疗也做了,还是会再长,还是会继续往旁边侵犯。这类肿瘤在临床上叫侵袭性垂体肿瘤,英文缩写APT,定义本身就卡在"标准治疗后仍持续进展"这个门槛上。
说清楚这件事之前,有个细节得先拎出来:手术后MRI上看到的肿瘤残留,跟真正意义上的复发,是两回事。次全切除的患者,术后残余组织本来就在,它的缓慢生长不等于"复发",而是本来就没切干净的部分在继续存在。真正的复发,是全切后或者次全切术后的残余经过了治疗、稳定了一段时间,然后又开始重新长。这两种情况对后续处理方向的影响差别很大,混淆了容易走弯路。
所以,初次手术的切除范围,是整个治疗的基点。这也是为什么垂体瘤手术强调必须由有经验的专科医生来做,初始切除程度越充分,后续预后也就越好。
影像随访方面,MRI是贯穿始终的手段,术前做,术后做,每次复查都要做,怀疑有骨质侵犯时加做CT。每次复查的核心任务,是把这次的测量结果跟上一次认真比,不是单独看某次片子的绝对大小,是看体积有没有在变化,有没有向周围结构侵犯加深。一维测量和二维测量有时候会漏掉部分应答或者部分进展的信号,尤其是多分叶、多灶性的肿瘤,形态不规则,换个切面量出来的数字差异很大,体积测量更可靠。目前体积测量在临床常规里用得还不够普遍,但应该被推广。
肿瘤对海绵窦的侵犯程度,用Knosp分级评估,0到4级,级别越高侵犯越深,这是目前最常用的分级方法,在判断手术难度、预测残余风险、评估术后复发趋势时都会用到。还有一个方向是机器学习结合影像分析,现在还在研究阶段,但未来在预测垂体瘤增殖潜能上可能会有实际价值。
光靠影像还不够。激素指标要定期复查,激素的变化有时候比影像早一步提示问题;肿瘤对某一种治疗的反应行为,也是判断侵袭性的依据之一。
Knosp分级是最常用的系统之一,用于确定垂体大腺瘤侵犯海绵窦的可能性。
改良的Knosp分级:通过测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉C4、C6段血管管径的连线,来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。
如上图,冠状位上通过颈内动脉内侧缘、中心、外侧缘作三条连线,通过评估垂体腺瘤与这三条线的关系做出分级分类。
0级:肿瘤位于内切线以内
1级:腺瘤超过内侧切线,但未超过正中连线(即所谓的“颈动脉”线)
2级:肿瘤延伸到正中线以外,但不超出外侧切线
3级:肿瘤向外侧延伸至外侧切线以外
3A:肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外
3B:肿瘤向海绵窦上方延伸到外侧切线以外
4级:海绵窦内颈内动脉(ICA)完全被包绕
侵袭性垂体瘤如何治疗?
在开始针对已证实的局部复发进行治疗之前,有必要通过PET扫描和颅脊MRI进行系统性全身评估以筛查转移灶。
垂体手术常规通过经鼻进行,内镜入路提供更广泛的暴露和增强的鞍内结构直接可视化,从而能更彻底地切除侵犯海绵窦和海绵窦旁结构的肿瘤。
APT的问题在于,药物治疗的失败率本来就高,肿瘤又在持续压迫视神经、颅神经这些周围结构,等下去只会让情况更被动。再次手术确实有额外的困难,纤维化的组织、变了的解剖层次、海绵窦侧方侵犯时更高的功能损伤风险,这些都是真实存在的障碍。但即便如此,对APT患者来说,在考虑后续化疗或靶向治疗之前,反复手术或者分阶段手术应该被认真纳入讨论。一个常见的误区是:切不干净就没必要做。对APT来说这个逻辑不成立。减瘤手术即便不能实现全切,把肿瘤体积压下去,能缓解视力受压的症状,也能让后续的化疗或靶向药物作用在更少的肿瘤负荷上,效果会好很多。
结论
在过去的几年里,垂体学界已彻底改变了其诊疗策略,不再将垂体“腺瘤”视为良性内分泌疾病,而是将其视为具有恶性潜能的特定神经内分泌肿瘤。因此股票配资股,APT现在被认为属于垂体神经内分泌肿瘤逐渐恶性连续谱的一部分,是标准风险肿瘤与垂体癌之间的中间阶段。这一新范式促使垂体专家将当前的实践转向更全面、类似神经肿瘤学的诊疗模式。这一模式的核心是,再手术应在疾病的每个阶段进行讨论,因为这有助于更好地控制症状并增强其他疗法的疗效。同时也提出了其他未解决的问题,例如治疗给药的准确时机(TMZ是否需要更早引入?何时应该停药?Stupp方案是否应用于选定的APT病例?)以及从综合肿瘤学中引进的有前景的实验疗法(如靶向治疗、免疫疗法)的作用。最后,无论神经外科医生面对的是“垂体腺瘤”还是“垂体神经内分泌肿瘤”,其角色和专业技能在疾病的每个阶段仍然至关重要,敦促我们要应对不断演变的概念和治疗资源。
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